間中病院 PCR検査申込サイト


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ご注意:複数回数のお申し込みは、ご本人様限定の検査となります。
ご家族・友人などお申込者様以外とのシェア利用はお受けしておりません。

申込種別 個人
商品名・費用
契約種別* 個人契約
お名前* 姓        名    
お名前(カタカナ)* セイ  メイ
電話番号*
(日中連絡がつく番号)
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郵便番号* -
都道府県*
市区町村*
例:中央区中央
番地・号*
例:1-1-1
建物名
例:センタービル301
生年月日*
PCメールアドレス*
PCメールアドレス確認*
※重要: 陰性証明書を申込された方は<備考欄>に必ずご記入ください。
※海外へ渡航の場合: 渡航先、便名、出発日を必ずご記入ください。

■国内用陰性証明書希望
または
■海外渡航用陰性証明書希望
・渡航先 ・フライト日 ・フライト時間(JST)
●●時▲▲分(24時制)
・陰性証明書の有効期間
(検体採取日時が出国・入国前の〇〇時間以内又は〇日以内)
備考(※200字以内)
お支払方法 クレジットカード
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