間中病院 PCR検査申込サイト


  • 情報入力画面
  • 確認
  • 申込完了
お申込者さまの情報をご入力ください。
(*が付いている項目は必須となります)
申込種別 個人
商品名・費用
契約種別* 個人契約
お名前* 姓        名    
お名前(カタカナ)* セイ  メイ
電話番号*
(日中連絡がつく番号)		 - -
半角数字でご入力ください。
郵便番号* 〒 -
都道府県*
市区町村*
例：中央区中央
番地・号*
例：1-1-1
建物名
例：センタービル301
生年月日* 年月日
メールアドレス*
メールアドレス確認*
備考(※200字以内)
お支払方法 クレジットカード
個人情報取り扱いについて
個人情報取り扱いについて
「個人情報取り扱いについて（別タブが開きます）」に同意いただける場合は、
「同意する」にチェックを付け「確認画面へ」ボタンを押して確認画面へお進みください。
個人情報取り扱いについて同意する